Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Reedijk – Bunnik

Welkom bij Huisartsenpraktijk Reedijk

Wij zijn open voor nieuwe patiënten uit de Gemeente Bunnik.

 

Praktijk Nieuws

Zoals u wellicht ook via de media heeft kunnen vernemen is de werkdruk en personele krapte in huisartsenpraktijken erg toegenomen. Dit is helaas ook bij ons het geval.  Hierdoor kan het zijn dat u een andere assistente of arts treft dan u gewend bent en de wachttijd aan de telefoon soms lang is.  Wij doen onze uiterste best om u ten alle tijden goede zorg te leveren, en hopen op uw begrip.

Op veel vragen is ook het antwoord te vinden op de website Thuisarts.nl, de link vindt u hieronder.

Patiënten Portaal

Vanuit een beveiligde patiëntenomgeving kunt u uw herhaalrecepten aanvragen, een (medische) vraag (e-consult) aan een medewerker stellen en heeft u inzage in uw medisch dossier. U dient hiervoor een account aan te maken op ons Uw Zorg online Patiënten Portaal. Lees hieronder en ook in de menulijst meer over de Patiëntenomgeving.

 

Inschrijfformulier

De praktijk is alleen open voor inwoners van de gemeente Bunnik.

Indien u zich bij ons wil inschrijven vragen wij u dit formulier digitaal naar ons te versturen. U ontvangt een mail terug van de assistente waarin u gevraagd wordt om langs te komen aan de balie om u zelf (en uw eventuele huisgenoten) te legitimeren (paspoort /rijbewijs/ identiteitskaart) en uw verzekeringsgegevens en BSN nummer te laten controleren. Breng uw pasje dus mee. Wanneer u een week na het verzenden van dit formulier nog geen reactie heeft gehad kom dan gewoon even langs met boven genoemde legitimatie/ verzekeringspas.

De assistente zal u vragen of u Toestemming geeft voor het delen van uw gegevens via het LSP, informatie hierover vindt u op deze website onder “online regelen”. Zij zal ook vragen of u gebruik wilt maken van de online Patiëntenomgeving, ook hierover staat informatie bij  ”online regelen”. Wanneer u hiervoor kiest kan zij u hier aan de balie voor aanmelden.

Belangrijk: U dient zelf uw vorige huisarts in te lichten dat u bij ons patiënt wordt en toestemming geeft voor het verzenden van het patiënten dossier. Dit verzenden gebeurt digitaal, maar alleen met uw toestemming.

Wanneer u na inschrijving behoefte heeft aan een kennismakingsgesprek kunt u daarvoor via de assistente een afspraak inplannen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Reedijk
Langstraat 21b
3981 ET Bunnik

Toestemming

Datum van tekenen: 06-05-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord